11月18日，達(dá)州市召開職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障政策解讀新聞發(fā)布會，達(dá)州市醫(yī)療保障局副局長黃文介紹了達(dá)州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障改革的背景、主要內(nèi)容，并回答媒體提問。

據(jù)悉，為改進(jìn)個人賬戶計入辦法，建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，2021年4月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，2021年12月省政府辦公廳印發(fā)《四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法》，將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式。根據(jù)國家和四川省的文件精神，結(jié)合達(dá)州實際，2022年11月8日，達(dá)州市政府辦公室印發(fā)了《達(dá)州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》（以下簡稱《細(xì)則》），將于2023年1月1日正式施行。

據(jù)黃文副局長介紹，《細(xì)則》主要內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：

一、建立普通門診費用統(tǒng)籌保障機(jī)制。將參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，按自然年度設(shè)起付線和支付限額。在職職工起付線200元、退休人員150元；在職職工支付比例為三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的定點零售藥店50%、二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，退休人員支付比例為三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的定點零售藥店60%、二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；在職職工門診統(tǒng)籌年度最高可支付1000元，退休人員門診統(tǒng)籌年度最高可支付1300元。

二、建立高血壓、糖尿病（“兩病”）門診用藥保障機(jī)制。未納入門診特殊疾病保障范圍的“兩病”患者，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的“兩病”政策范圍內(nèi)的藥品費用，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按90%比例支付，年度最高可支付高血壓200元、糖尿病300元，同時患有兩種疾病的，最高可支付500元。

三、加強(qiáng)門診特殊疾病保障。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入門診特殊疾病保障范圍。根據(jù)基金運行情況，逐步擴(kuò)大門診特殊疾病病種范圍，切實減輕參保患者就醫(yī)購藥負(fù)擔(dān)。

四、明確個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)。在職職工個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2％，退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為2022年達(dá)州市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。

五、擴(kuò)大個人賬戶使用范圍。個人賬戶除了用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，還可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費。

達(dá)州市醫(yī)療保障局副局長黃文介紹，《細(xì)則》出臺具有三個方面的重要意義：一是有利于增強(qiáng)統(tǒng)籌基金共濟(jì)功能。此次改革是制度的轉(zhuǎn)軌，補(bǔ)齊了職工醫(yī)保門診費用保障的制度短板，把門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，實現(xiàn)職工醫(yī)保門診保障從原來的“個人積累式”走向“互助共濟(jì)式”，有利于增強(qiáng)醫(yī)保基金的風(fēng)險保障功能，回歸社會保險互助共濟(jì)的本源。二是有利于提高醫(yī)保基金使用效率。在不新增繳費的情況下，激活了沉淀資金，提升了基金使用效率和制度效能。三是有利于引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷，將引導(dǎo)患者更加合理就醫(yī)，解決小病大治等問題，讓群眾少花錢、看好病。（聶旭波）