審核智能化 監(jiān)管實(shí)時(shí)化 廣安醫(yī)保信息化建設(shè)駛?cè)肟燔嚨?/p>
為加強(qiáng)全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高醫(yī)療費(fèi)用審核效率，提升醫(yī)保服務(wù)水平，由廣安醫(yī)藥投資發(fā)展集團(tuán)投資開發(fā)的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)完成調(diào)試，并于3月15日交付市醫(yī)療保障局正式上線運(yùn)行。
“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的上線讓醫(yī)保實(shí)現(xiàn)審核智能化、監(jiān)管實(shí)時(shí)化，使廣安醫(yī)保信息化建設(shè)駛?cè)肟燔嚨馈?rdquo;廣安醫(yī)投集團(tuán)董事長龍興平介紹說，該系統(tǒng)通過新的規(guī)則科學(xué)設(shè)置、新的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫適時(shí)完善、新的醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)更新，實(shí)現(xiàn)對(duì)全部醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的全覆蓋智能化審核與監(jiān)控，真正做到對(duì)醫(yī)療行為的精準(zhǔn)識(shí)別、醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)時(shí)把關(guān)、醫(yī)保違規(guī)的靶向糾偏。各級(jí)醫(yī)保部門將通過智能化核查機(jī)審?fù)扑偷倪`規(guī)或疑似違規(guī)信息，按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款及時(shí)作出處理，進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)，全面提升服務(wù)水平，增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保群眾由醫(yī)保信息化帶來的獲得感。
龍興平介紹，該系統(tǒng)是廣安醫(yī)投集團(tuán)按照市政府要求，在市醫(yī)療保障局的精心指導(dǎo)下，主動(dòng)發(fā)揮醫(yī)藥類國企主體作用，組織精干高效的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，借鑒國內(nèi)先行地區(qū)成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合廣安實(shí)際開發(fā)建設(shè)而來，主要有嚴(yán)格審核規(guī)則、審核權(quán)限、數(shù)據(jù)管理三大特點(diǎn)。
嚴(yán)格審核規(guī)則，根據(jù)廣安市醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)違法行為特點(diǎn)和變化趨勢，制定完善了審核規(guī)則，分為違規(guī)規(guī)則和可疑規(guī)則兩大類，首批上線的審核規(guī)則有40項(xiàng)。對(duì)經(jīng)違規(guī)規(guī)則審核認(rèn)定的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，各地應(yīng)全額拒付；對(duì)已經(jīng)撥付醫(yī)保基金的，必須全部追回；經(jīng)可疑規(guī)則審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費(fèi)用，組織專項(xiàng)核查，一經(jīng)查實(shí)，按服務(wù)協(xié)議相關(guān)條款和規(guī)定處理。嚴(yán)格審核權(quán)限，醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)行用戶權(quán)限管理，各醫(yī)保機(jī)構(gòu)明確專人負(fù)責(zé)審核，審核人員一人一個(gè)用戶名，復(fù)審及終審不得由同一工作人員承擔(dān)，確保整個(gè)審核過程及審核結(jié)果可追溯。嚴(yán)格數(shù)據(jù)管理，結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)與智能審核監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)可實(shí)現(xiàn)靠數(shù)據(jù)把關(guān)，使醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管、節(jié)約有據(jù)。
龍興平表示，廣安醫(yī)投集團(tuán)和市醫(yī)保局將聯(lián)合開展各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、安全培訓(xùn)，讓醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快熟悉并運(yùn)用好系統(tǒng)，及時(shí)總結(jié)和發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題并及時(shí)完善，為全市醫(yī)保信用體系、醫(yī)療數(shù)字化管理、市民健康大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)等信息化建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。（廣安日報(bào) 賀樊麗）
