今年是職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作實施第一年，為穩(wěn)步提高職工醫(yī)保門診保障水平，扎實推進門診統(tǒng)籌政策精準落地，翠屏區(qū)醫(yī)療保障局把門診統(tǒng)籌納入重點民生工程來抓，堅持基金監(jiān)管與政策引導相結合、業(yè)務指導與行業(yè)自律相結合，創(chuàng)新舉措，服務民生，強化監(jiān)管。
用好宣傳“良藥”，促進行業(yè)自律
一是組織召開職工門診共濟保障政策培訓會，擺放宣傳展架、發(fā)放宣傳資料、播放政策宣傳大喇叭等形式，“線上+線下”全覆蓋、多渠道開展政策宣傳，營造良好的輿論氛圍；二是組織全局職工采取“送訓上門”“分片包格、定人定責”等方式宣傳入戶，讓參保群眾“足不出戶”即可知曉醫(yī)保政策；三是加大典型案例曝光力度，公開曝光各類門診違法違規(guī)典型案例，開展“以案釋法”，切實發(fā)揮“查處一起、震懾一批、教育一片”的警示作用，指導轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構發(fā)揮行業(yè)自律，規(guī)范使用醫(yī)保基金。
強化日常監(jiān)督，重點監(jiān)督防范
對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)保服務情況開展日常稽核，對未按要求開展門診統(tǒng)籌工作的醫(yī)藥機構進行重點指導督促。對“兩定機構”銷售處方藥的管理、醫(yī)保卡電子支付、藥品及保健品串換銷售等門診易發(fā)頻發(fā)違規(guī)行為進行監(jiān)督檢查，對單次大額、單人多次等異常行為進行重點核查，防范違法違規(guī)行為。今年以來，因門診不規(guī)范行為追回醫(yī)保基金118萬余元，行政處罰19萬元，處違約責任金36萬元，約談整改7140家，中止服務協(xié)議50家，解除服務協(xié)議9家，曝光典型案例714例，確保了全區(qū)門診統(tǒng)籌基金管理使用規(guī)范有序，保障參保群眾門診待遇有效落實。
織好醫(yī)保惠民網(wǎng)，做好定點評估
將服務意識貫穿于醫(yī)保定點評估全過程。組建評估專班、壓實工作責任，確保轄區(qū)內醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點評估工作統(tǒng)一、規(guī)范、科學；縮短辦結時限，提高定點評估效率，由60個工作日提速至45個工作日內辦結；分階段、多層次開展培訓。在簽訂服務協(xié)議的同時，有針對性地對醫(yī)保政策、規(guī)定、醫(yī)保費用審核及監(jiān)管要求、協(xié)議條款進行培訓，為讓醫(yī)藥機構盡快熟悉醫(yī)保業(yè)務流程，高效規(guī)范地為參保群眾開展醫(yī)保服務。2023年共辦理門診統(tǒng)籌定點零售藥店333家。
下一步，翠屏區(qū)醫(yī)療保障局將堅持問題導向，強化基金運行監(jiān)測，持續(xù)加強職工門診統(tǒng)籌基金使用管理，嚴厲打擊套刷門診統(tǒng)籌基金、虛假處方、串換藥品等騙保行為，保障廣大參保人的根本利益。（鐘遠萍）
