青羊區(qū)聚焦市場監(jiān)管領(lǐng)域，針對當(dāng)前普遍存在的醫(yī)保基金監(jiān)管難題，創(chuàng)新市場監(jiān)管工作機制，著力解決醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、兌付質(zhì)效不佳、運行管理流程監(jiān)督不夠等問題，持續(xù)打造公平、公正、公開的市場環(huán)境，維護企業(yè)合法權(quán)益，促進市場主體健康發(fā)展。

一是采取一次性清單式取證。改變過去協(xié)議監(jiān)管在前、行政監(jiān)管在后產(chǎn)生的違約、違法兩次取證方式，明確一套規(guī)范操作和取證標(biāo)準(zhǔn)，在調(diào)查取證環(huán)節(jié)即對所有案件按照行政執(zhí)法的標(biāo)準(zhǔn)和流程一次性完成證據(jù)采集。

二是推行取證清單式列舉。編制《醫(yī)療案件辦理取證指引》，對執(zhí)法中常見違約行為和《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定6種違法情形的證據(jù)要求、取證程序、重點證據(jù)建議等條目取證要求進行清單式列舉。協(xié)議管理和行政監(jiān)管并行模式有效減少對市場主體的經(jīng)營干擾。

一是對市級層面規(guī)定的51項醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項的辦理期限進行再壓縮。在申請辦理上，醫(yī)療機構(gòu)申請納入醫(yī)保定點辦理時限從60個工作日壓縮至23個工作日；定點機構(gòu)辦理新增科室、新增診療項目等6項新增業(yè)務(wù)時限由60個工作日壓縮至20個工作日；定點醫(yī)療機構(gòu)新增發(fā)熱門診、床位調(diào)整等均實現(xiàn)當(dāng)天受理和評估。

二是在醫(yī)保基金撥付上，實行預(yù)撥補差機制，在考核結(jié)果出具前，向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付藥械集采結(jié)余留用資金。提前啟動2023年度醫(yī)保結(jié)算費用預(yù)付工作，撥付定點醫(yī)療機構(gòu)7415萬元。三是向定點醫(yī)療機構(gòu)提供主動上門、一對一宣講服務(wù)，進一步提升醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的意識和能力，助力醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)基金規(guī)范使用。

一是在執(zhí)法調(diào)查階段結(jié)束后，針對擬作出重大或不予處理結(jié)論的案件，組成會審工作組，對案件擬處理報告進行討論，集體決定處理路徑，有效解決傳統(tǒng)執(zhí)法模式中人員能力不齊、環(huán)節(jié)不透明等原因造成的處罰結(jié)論不公、不一致的問題。

二是在全市范圍內(nèi)率先將案件評查機制引入醫(yī)保領(lǐng)域，定期對已結(jié)案案件進行抽查，醫(yī)保協(xié)議處理案件和行政處罰案件卷宗抽查比例均不低于2%。邀請政府法律顧問、公安系統(tǒng)行政執(zhí)法人員等專業(yè)人士組成3人以上評查小組，從證據(jù)采信、事實認(rèn)定、法律適用、程序規(guī)范、文書制作等方面進行全面、客觀、公正的評查。從而實現(xiàn)執(zhí)法全流程監(jiān)督，有效維護市場主體的合法權(quán)益。

通過改革，2021—2022年，全區(qū)醫(yī)保機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金金額比重從0.096%下降到0.082%；開展全流程評查2次，評查案件7件，未發(fā)現(xiàn)執(zhí)法人員侵害醫(yī)保基金安全或定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員合法權(quán)益的行為。截止目前，運用會審機制辦理案件157件，中止協(xié)議41件，解除協(xié)議2件，移送司法機關(guān)1件，行政處罰5件且無一例引起行政復(fù)議或訴訟。相關(guān)經(jīng)驗被國家醫(yī)保局轉(zhuǎn)發(fā)，在全國引起廣泛反響，上海、西安、福州等多地醫(yī)保部門前來交流學(xué)習(xí)。獲評成都市2022年“十大法治政府建設(shè)創(chuàng)新案例”，探索成果被《成都改革》轉(zhuǎn)發(fā)，獲得市政府主要領(lǐng)導(dǎo)肯定性批示。