南部縣醫(yī)保局堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，緊緊圍繞群眾醫(yī)保“急難愁盼”，以推進(jìn)改革為重，以提升服務(wù)為本，以強(qiáng)化監(jiān)管為要，推進(jìn)醫(yī)保工作提質(zhì)增效。
聚焦改革難點(diǎn)，精準(zhǔn)施策
隨著人民群眾生活水平不斷提高，看病就醫(yī)剛性需求逐漸釋放，近年來，南部縣醫(yī)保局積極探索融入改革大局，全力解除人民群眾醫(yī)療疾病后顧之憂。
藥械采購制度改革駛?cè)?ldquo;快車道”。持續(xù)深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，常態(tài)推進(jìn)國家、省藥械集中帶量采購結(jié)果落實(shí)落地，并通過線上平臺(tái)對(duì)藥械招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督實(shí)行一體化管理，系統(tǒng)性重塑醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)，促進(jìn)藥械價(jià)格回歸合理水平，有效減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。5年來，共落地國家、省集采藥械32批次，累計(jì)降低藥耗成本7593萬元，兌現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用資金341.17萬元。
職工門診共濟(jì)改革按下“平穩(wěn)鍵”。深入貫徹落實(shí)中央、省委、市委推進(jìn)職工門診共濟(jì)保障改革決策部署，聯(lián)合公安、政法等部門，協(xié)同穩(wěn)慎推進(jìn)改革平穩(wěn)落地，實(shí)現(xiàn)職工門診“待遇置換、資金平移”，進(jìn)一步提高基金使用質(zhì)效，促進(jìn)制度更加公平持續(xù)。截至目前，全縣共開通職工門診共濟(jì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)250家，報(bào)銷11.38萬人次，醫(yī)保基金支付1029.29萬元。
醫(yī)保支付方式改革跑出“加速度”。著力完善總額預(yù)算辦法、經(jīng)辦結(jié)算流程、監(jiān)督管理機(jī)制，加快促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行模式、提質(zhì)控費(fèi)增效，實(shí)現(xiàn)從數(shù)量付費(fèi)到質(zhì)量付費(fèi)的深刻轉(zhuǎn)變，切實(shí)提高群眾就醫(yī)體驗(yàn)。2021年實(shí)行DIP支付方式改革以來，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升，2023年縣內(nèi)住院人次較2020年增長13.97%，同病同治同價(jià)的付費(fèi)機(jī)制進(jìn)一步促進(jìn)了群眾就醫(yī)均等化，群眾獲得感顯著增強(qiáng)。
抓住服務(wù)痛點(diǎn)，提檔升級(jí)
近年來，縣醫(yī)保局堅(jiān)持以“優(yōu)質(zhì)、高效、便民、暖心”的服務(wù)理念，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提升群眾醫(yī)保體驗(yàn)。
醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理“零距離”。聚焦基層群眾高頻辦事需求，下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)18項(xiàng)、村級(jí)代辦事項(xiàng)6項(xiàng)，精簡異地返鄉(xiāng)報(bào)賬資料至5項(xiàng)，辦理時(shí)限縮短至20個(gè)工作日，全面提升結(jié)報(bào)效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“就近能辦、多點(diǎn)可辦、少跑快辦”。
電子憑證應(yīng)用“全覆蓋”。通過多方式、多渠道的線上線下宣傳推廣活動(dòng)，智能化、便捷化的激活媒介以及醫(yī)保移動(dòng)支付等高效的應(yīng)用場景，持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保電子憑證知曉率、激活率和使用率，截至目前，全縣激活率達(dá)99.56%，使用率達(dá)61.25%，醫(yī)保“掌上辦”“指尖辦”“診間辦”輕松實(shí)現(xiàn)。
異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算“高效率”。持續(xù)擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算覆蓋面，全縣異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通率100%，窗口、手機(jī)端、網(wǎng)廳“三位一體”異地就醫(yī)備案服務(wù)模式見行見效，2024年備案率同比增長12%，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率同比增長10%，群眾醫(yī)保幸福感持續(xù)提升。
突出監(jiān)管重點(diǎn)，多元治理
醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，維護(hù)基金安全，讓每一分錢都花在刀刃上是醫(yī)保部門義不容辭的責(zé)任和使命。近年來，南部縣醫(yī)保局不斷織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度“籠子”，以多元治理模式開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新局面。
堅(jiān)持醫(yī)保主治。深化實(shí)踐“全覆蓋普查治理、重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治、信訪舉報(bào)突擊核查、大數(shù)據(jù)分析靶向檢查”四種監(jiān)管形態(tài)，以醫(yī)保領(lǐng)域突出問題系統(tǒng)治理為抓手，專項(xiàng)開展外傷審批、高值醫(yī)用耗材使用、特困人員住院、基金使用異常增高等重點(diǎn)領(lǐng)域治理，堅(jiān)決遏制醫(yī)療亂象。
聯(lián)合部門專治。不斷健全完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度、打擊欺詐騙取醫(yī)保基金工作聯(lián)席會(huì)議制度，形成穩(wěn)定、暢通、高效的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制和嚴(yán)密有力的監(jiān)管合力，并強(qiáng)化“一案多查、聯(lián)合懲處”工作機(jī)制，做到行刑銜接、行紀(jì)銜接，全面提升協(xié)同監(jiān)管效能和聯(lián)合辦案能力。
倡導(dǎo)社會(huì)共治。常態(tài)化開展“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”宣傳月活動(dòng)，通過以案說法、以案示警的方式，引導(dǎo)醫(yī)療行業(yè)自律，并建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)19名社會(huì)各界人士作為社會(huì)監(jiān)督員，切實(shí)凝聚社會(huì)各界監(jiān)督力量，打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為。2019年以來，共查處違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1200余家次，追回、拒付及行政處罰4000余萬元，暫停服務(wù)協(xié)議30余家次，解除服務(wù)協(xié)議20余家，向公安、紀(jì)委、市管等部門移送處理40余例，主動(dòng)公開曝光典型案例1000余例，群眾醫(yī)保安全感得到充分保障。（闕金麗）
